NPV-Levenswensverklaring

Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan de NPV en uw bank om het (de) bovenvermelde bedrag(en) van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de NPV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Door het verzenden van dit formulier verklaar ik dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar daarnaast dat ik me bewust ben van de inhoud van de NPV-Levenswensverklaring en de verantwoordelijkheid voor mijn vertegenwoordiger(s) die daarbij hoort.